L'utilité d'un détective privé dans le cadre d'une enquête d'assurance
La lutte contre la fraude à l’assurance est rendue nécessaire pour des raisons éthiques mais également pour des raisons économiques. De ce fait, le marché de l’assurance s’est doté d’une structure spécifique : ALFA – Agence de Lutte contre la Fraude à l’Assurance.
Association loi 1901, ALFA a été créée en 1989 par l’ensemble des sociétés et mutuelles d’assurances afin d’organiser, au plan professionnel, la lutte contre la fraude à l’assurance, avec pour mission de promouvoir les actions de prévention et les moyens de détection des sinistres frauduleux.
« Frauder ou tenter de frauder l’assurance, c’est agir volontairement en vue de se faire verser une
indemnité et/ou une prestation indue. »
Pour rappel :
Le contrat d'assurance est à la fois un contrat de droit commun, régi à ce titre par les dispositions du Code Civil et un contrat spécifique soumis aux dispositions particulières du Code des Assurances.
L'assureur s'engage, moyennant une cotisation convenue, à garantir l'assuré en cas de sinistre entrant dans les conditions et les limites du contrat.
L'assuré est la personne physique ou morale sur laquelle repose une assurance c’est-à-dire celle qui est menacée par le risque couvert soit dans sa personne soit dans son patrimoine.
Le tiers est la personne à l'égard de laquelle la responsabilité de l'assuré peut être engagée.
Escroquerie à l'assurance
L'assureur qui a découvert que l'assuré, de bonne ou de mauvaise foi, a manqué à ses obligations par erreur, oubli, négligence, réticence, omission ou même mensonge, peut demander selon les cas, l'application de sanctions conventionnelles, telles que la nullité et la déchéance, ou encore invoquer l'exclusion de garantie ou la non assurance.
Souvent l'assuré ne se limite pas de faire de « simples » fausses déclarations en demandant le paiement de l'indemnité à son assureur. Il renforce ses allégations mensongères, et appuie sa réclamation par des manœuvres frauduleuses, préparées et exécutées de mauvaise foi, pour donner consistance à ses mensonges et à ses réticences, et pour tromper l'assureur, en vue d'obtenir ou tenter d'obtenir une indemnité indue ou une indemnité plus élevée que celle normalement due.
Ces procédés tombent sous le coup des articles 313-1 à 313-3 du Code Pénal réprimant l’escroquerie (si l'indemnisation a été réalisée), ou la tentative d'escroquerie (si l’indemnisation n’est pas encore faite), et les punissant d'une peine d'emprisonnement maximum de cinq ans et de 375 000 d'amende.
Détection de la fraude
Il est important de distinguer deux sortes de fraude : la fraude lors de la souscription et la fraude lors du sinistre.
Si la fraude à la souscription représente assez souvent un acte isolé, effectué dans le seul souci de réduire le montant de la cotisation d'assurance, elle peut constituer aussi l'un des actes préparatoires à la fraude lors du sinistre.
Dès la souscription du contrat, il est nécessaire de connaître les motivations des assurés, de s'intéresser à leurs antécédents, de vérifier la nature, le montant, la qualité, voire la réalité du risque.
Le règlement d'un sinistre en exécution d'un contrat d'assurance reste l'objectif principal du fraudeur.
Par conséquent, c'est surtout au moment de la déclaration de sinistre et de la demande d'indemnité - constitutive du commencement d'exécution du délit d'escroquerie - que la vigilance doit être particulièrement accrue.
L'enquête
En application de l’article 1315 alinéa 1 du Code Civil, l’assuré ou le tiers demandeur doit simultanément prouver :
- La réalité de la survenance de l’évènement qui constitue la réalisation du risque ;
- Le fait que cet évènement est de nature à entraîner la garantie de l’assureur car entrant exactement dans les prévisions du contrat d’assurance, et comme étant survenu pendant une période de validité du contrat.
Dans le cas où ces preuves ont été préparées et fournies par tromperie et manœuvres frauduleuses, c’est à l’assureur d’en faire la démonstration par :
- Un aveu de l’assuré ;
- La démonstration d’un fait matériel contraire aux allégations de l’assuré ;
- Des écrits ou témoignages infirmant les preuves de l’assuré ;
- Des présomptions graves, précises et concordantes.
L'enquêteur privé en matière d'assurance
Pour vérifier l'exactitude des déclarations des assurés ou de leurs ayant droits, les entreprises d’assurance ont recours aux services d’enquêteurs spécialisés en assurances lorsqu’ils ont satisfait aux exigences prévues par le règlement de certification des compétences d’enquêteurs d’assurance.
Le lien juridique entre l’enquêteur et l’assureur est fondé sur l’existence d’un contrat passé eux. Ce contrat n’est pas un mandat mais un contrat d'entreprise (article 1710 du Code Civil), selon lequel l'une des parties s'engage à faire quelque chose pour se limiter à accomplir des actes matériels ou intellectuels de recherches, à l'exclusion de toute représentation qui, elle, est spécifique au mandat. Cela implique l’absence de lien de subordination entre l’EA et son donneur d’ordres.
L'enquêteur peut intervenir dans la France entière. C’est l’assureur qui fixera une zone d’intervention et donnera l’autorisation d’effectuer des enquêtes au-delà.
La procédure d’ordonnance sur requête dans le cadre de l’article 145 du Code de Procédure Civil.
Le recours à la procédure d’ordonnance sur requête peut se révéler intéressant pour l’assureur dans des cas où les mesures envisagées ne doivent pas être portées à la connaissance de l’assuré, du bénéficiaire ou du tiers, et ce, afin de préserver les éléments de preuve.
L’article 145 du NCPC énonce que « s’il existe un motif légitime de conserver ou d’établir avant tout procès la preuve des faits dont pourrait dépendra la solution d’un litige, les mesures d’instruction légalement admissibles peuvent être ordonnées à la demande de tout intéressé, sur requête ou référé ».
En matière d’assurance, cette procédure est particulièrement utile dans les dossiers concernant des risques d’incapacité d’invalidité, nécessitant une grande discrétion. Le juge peut alors désigner un huissier de justice afin qu’il opère des constatations matérielles (PV de constat) ou qu’il procède par voie d’interpellation afin de recueillir un témoignage par exemple.
Pour défendre vos intérêts, prenez contact avec le cabinet d'enquête AGI au 06.21.27.49.89 ou via notre formulaire.